una educación de calidad para una sociedad mejor

Con frecuencia, la pared del conducto arterioso está calcificada en adultos, lo cual ocasiona que la ligadura resulte riesgosa. Cómo citar 1. La única salida para la aurícula derecha es a través de una comunicación interauricular. A la inversa, la dominancia izquierda importante origina deficiencia de la válvula A-V derecha y la correspondiente hipoplasia del ventrículo de ese lado, estenosis o atresia pulmonar y TOF. TAPVC supracardiaca. Sólo se practica cateterismo cardiaco diagnóstico en pacientes de mayor edad con probable hipertensión pulmonar, para valorar la posible existencia de enfermedad vascular pulmonar obstructiva. La mayoría de las veces (80%) la lesión está localizada en la región del borde sinotubular (al nivel de las comisuras de la válvula) y provoca una deformidad en reloj de arena; en los demás casos (20%), se trata de una lesión difusa que se extiende hasta el arco aórtico y sus ramas. Los niños con anillo vascular completo por lo regular son llevados para atención médica en sus primeras semanas o meses de vida. Es importante distinguir si la atresia es funcional o anatómica; en el primer caso, es posible retirar poco a poco la infusión de prostaglandinas, mientras se mantiene saturación de oxígeno adecuada durante la disminución progresiva de la resistencia pulmonar. ej., después de un baño o de ejercicio físico vigoroso), lo cual se observa en los neonatos, pero su frecuencia es mayor en lactantes de 3-18 meses de edad. Se ha demostrado que la técnica sin suturas en casos de obstrucción venosa pulmonar recurrente mejora la tasa de supervivencia y reduce las recurrencias. Se han propuesto numerosas técnicas operatorias para el tratamiento de estenosis aórtica localizada. La mayoría de las fístulas son aisladas y solitarias; generalmente ocasionan cortocircuito de izquierda a derecha, que con frecuencia provoca insuficiencia cardiaca congestiva. Transposición característica de grandes arterias. La derivación a través del tabique interauricular incrementa la carga de volumen en el hemicardio derecho; además, el retorno venoso adicional crea otra carga de volumen para dicho hemicardio, la cual es causada por el retorno venoso adicional a una de las cámaras durante la diástole. La circulación pulmonar se deriva de colaterales aortopulmonares. Otras complicaciones a largo plazo de la coartación son disección aórtica (21%), endocarditis (18%) (que afecta una válvula aórtica bicúspide), hemorragia intracraneal (12%) por aneurismas saculares, más comunes en pacientes con coartación), endarteritis (en el área posestenótica de la aorta en el sitio del chorro de flujo turbulento) y aneurisma aórtico. En la mayoría de los lactantes se observa algún grado de cianosis; por lo general, la salida a la circulación sistémica no está obstruida. WebEl nitinol es una aleación de níquel y titanio, y es el ejemplo más conocido de las llamadas aleaciones con memoria de forma.. Aunque los científicos conocían algunas propiedades de este tipo de materiales desde 1945 [[1] ], las primeras aplicaciones prácticas no comenzaron a desarrollarse hasta 30 años más tarde.En los laboratorios de la marina de los EE. Afortunadamente, en la mayoría de estos neonatos la cianosis se manifiesta poco después del nacimiento y una enfermera o un médico la identifican durante la primera hora en 56% de los pacientes y en el transcurso del primer día en 92% de ellos. El tipo ostium primum, el 15%, el defecto. Cardiopatías que cursan con cor-tocircuito izquierda … Sin embargo, en esta anomalía el margen superior del defecto está formado por la válvula troncal. Es frecuente que los pacientes con hipertrofia ventricular significativa padezcan arritmias ventriculares, tanto tempranas como tardías. El mejor procedimiento es retraer la aorta ascendente hacia la izquierda y la vena cava superior hacia la derecha, para lograr exposición correcta de las venas pulmonares confluyentes. Webestá bien establecido que las cardiopatías congénitas, son las más frecuentes en el ámbito de las malformaciones al nacimiento. Publicado: 22 septiembre 2020 | Categoría: Cardiopatía congénita. Como se dijo, en 4-7% de los casos se observa obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo, por estenosis subaórtica o tejido redundante. Además, se ha informado que la tasa de recurrencias de estas constricciones después de resección de membrana y miomectomía es de apenas 4%. Algunos defectos cardiacos tienen datos patognomónicos en la CXR. Un ejemplo de defecto secundario es un origen anómalo de la descendente izquierda anterior de la arteria coronaria derecha, que cruza el infundíbulo hipoplásico de pacientes con TOF. Para mantener el potencial de crecimiento de la aorta innata, se evita el empleo de material protésico circunferencial. En caso de drenaje venoso pulmonar anómalo, se crea un deflector para redirigir la circulación a través de la ASD. Por ecografía se observa con claridad la comunicación auriculoventricular; también se ve que el gran vaso posterior que surge del ventrículo derecho es el tronco de la arteria pulmonar, que se bifurca a poca distancia de su origen. En estos casos es necesario seguir una estrategia alternativa. Las comunicaciones interventriculares (VSD) son las anomalías cardiacas más frecuentes (excepto las de válvula aórtica bicúspide, que sólo se hallan en 1.3% de la población). Todavía es importante mantener vigilancia continua para detectar arritmias, insuficiencia cardiaca congénita, enteropatía con pérdida de proteínas y disfunción hepática. El defecto septal auricular es la comunicación anormal a través de un defecto congénito, del tabique interauricular que permite un cortocircuito entre la circulación sistémica y. Existen cuatro tipos de defectos septales auriculares: origen en defectos de los cojinetes endocárdicos, y puede presentarse junto con un, hendidura de la válvula mitral y otras deformidades de las válvulas mitral y tricúspide, variedad más común. El vaso arterial puede comprimir el esófago por detrás, pero es raro que genere síntomas en niños. Las arterias carótidas y subclavias de ambos lados se forman a partir de sus respectivos arcos branquiales. Si el anillo o el infundíbulo de la válvula pulmonar son muy hipoplásicos, es posible que se necesite colocar un parche en el cono arterioso para reducir la obstrucción. WebMentales Malformaciones congénitas Difteria Exposición a radiación Otros padecimientos de importancia En la gestante Menarquia Caracteres de la menstruación: ritmo, duración, cantidad, dolor. Los aneurismas coronarios tienen probabilidad de causar trombosis, estenosis coronaria o embolización, pero es muy raro que se rompan. Si el paciente tiene cámaras cardiacas adecuadas en el lado izquierdo, es posible aliviar la estenosis aórtica por alguno de los tres procedimientos siguientes: valvuloplastia percutánea con globo, valvulotomía quirúrgica o sustitución de la válvula. La sangre atraviesa el circuito de derivación, donde es calentada o enfriada a la temperatura deseada; además, en dicho circuito se agrega oxígeno, se extrae dióxido de carbono y se bombea la sangre para regresarla al cuerpo por una cánula arterial que, por lo general, se inserta en la aorta ascendente. Los síntomas de compresión del tronco arterioso braquiocefálico pueden ser leves o graves; cuando son leves y la compresión traqueal observada por broncoscopia es mínima, se mantiene al niño en observación expectante, ya que a veces los síntomas se resuelven cuando el paciente crece. La supervivencia registrada a 20 años es de 90%, con excelente estado funcional. Los anillos vasculares y los vasos pulmonares cabalgantes fueron descritos junto con otros defectos cardiacos, como TOF, ASD, estenosis de rama de la arteria pulmonar, coartación aórtica, AVSD, VSD, arco aórtico interrumpido y ventana aortopulmonar. En el electrocardiograma se descubre hipertrofia biventricular, agrandamiento auricular, intervalo PR prolongado, eje desviado a la izquierda y asa en sentido contrario al de las manecillas del reloj, en plano frontal. En el examen físico se percibe un soplo pansistólico en el borde izquierdo del esternón. Durante el desarrollo fetal, la tensión de oxígeno es baja y hay altas concentraciones de prostaglandinas circulantes, lo que mantiene la permeabilidad ductal. Actualmente, en la mayoría de los centros se prefiere la reparación de TOF en una sola etapa. Es común que haya lesiones cardiacas relacionadas, sobre todo estenosis de ramas de la arteria pulmonar; ya se tiene establecida la base genética de la estenosis aórtica supravalvular. frecuente, porque no se haya realizado el diagnóstico en la edad pediátrica. Hace sólo tres décadas, este trastorno siempre resultaba letal, pero se han dado grandes pasos en el mejoramiento de los resultados para pacientes con síndrome de hemicardio izquierdo hipoplásico. En general, es necesaria la reparación quirúrgica a los pacientes con comunicación interventricular e insuficiencia cardiaca congestiva o retardo del crecimiento. En Estados Unidos, durante la década de 1990, la supervivencia hospitalaria después del procedimiento de Norwood fue de alrededor de 40%; hoy, algunos centros selectos informan sobre índices de supervivencia de 81% o más. Cardiol. Por lo general, los pacientes con VSD grandes desarrollan síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva hacia los dos meses de edad. El septum primum surge de la raíz de la aurícula primitiva y se extiende hacia abajo; al inicio divide a la aurícula primitiva. El ECG permite identificar alteraciones del ritmo, desviación del eje, agrandamiento auricular, e hipertrofia ventricular. El síndrome de hemicardio izquierdo hipoplásico abarca toda una serie de anomalías cardiacas congénitas que se distinguen por carencia o notable hipoplasia del ventrículo derecho e hipoplasia grave de la aorta ascendente; además, la circulación depende del ventrículo, a través de un conducto arterioso persistente y, por necesidad, la sangre pulmonar y la venosa sistémica se mezclan en la aurícula derecha. Por lo regular, los pacientes con trisomía 21 desarrollan enfermedad vascular pulmonar obstructiva en edad más temprana que los lactantes normocromosómicos; este trastorno se debe a enfermedad de vías respiratorias pequeñas, hipoventilación crónica y Pco2 elevada. En los de menor edad predominan los síntomas respiratorios, pero en general toleran bien los líquidos. En ambas formas es posible que las valvas de la válvula sean anormales y es probable que estén adheridas a la pared aórtica en la región de engrosamiento intraluminal, lo que provoca reducción del flujo sanguíneo coronario durante la diástole. Webcardiopatías congénitas en niños y adultos. Muchos pacientes asintomáticos en el periodo neonatal siguen siéndolo hasta avanzada la adolescencia. Alrededor de 80% de las ASD se deben a ostium secundum. La ligadura con bandas elásticas (cerclaje) de la arteria pulmonar es una maniobra paliativa realizada para proteger la circulación pulmonar contra un flujo sanguíneo excesivo; actualmente sólo se practica el cerclaje de esta arteria en pacientes para los que se considera inadecuado el cierre de la VSD, ya sea por alguna enfermedad relacionada o por complejidad anatómica, como la de múltiples VSD trabeculares (tabique en “queso gruyère”). Copyright © McGraw Hill Todos los derechos reservados. La atresia tricuspídea ocurre cuando el corazón tiene un solo ventrículo funcional, porque no existe comunicación entre el ventrículo derecho y la aurícula ipsolateral. En el caso de neonatos que también desarrollan síntomas significativos de insuficiencia cardiaca congestiva, se requiere resolver la patología valvular subyacente. Se incide la pleura, después de identificar los nervios vago y frénico; se divide el ligamento o conducto arterioso, pero se conserva el nervio laríngeo recurrente. Tipo 3: las venas pulmonares se comunican con una vena descendente anómala, una vena portal o conducto venoso persistente y, en ocasiones, con la vena cava inferior. WebEntre los 46 RN hijos de madres con diabetes gestacional, encontramos 32 pacientes (69,6%) con una o más anomalías mayores: 8 pacientes con cardiopatías congénitas (algunos con más de una), 8 malformaciones esqueléticas (3 pie bot, 2 displasias de caderas, 2 casos de ausencia de dedos y 1 pulgar trifalángico), 3 con malformaciones … Es indispensable utilizar líneas de vigilancia invasiva para monitorear al paciente durante la cirugía y en el posoperatorio. De 5-17% de los pacientes desarrollan obstrucción venosa recurrente. No es necesario pinzar la aorta. Las mediciones de la presión arterial no invasivas en las cuatro extremidades ayudan a cuantificar la gravedad de la obstrucción aórtica. Los AVSD constituyen un grupo de anormalidades congénitas ocasionadas por diversos defectos en el tabique auriculoventricular que se forman justo arriba o justo debajo de las válvulas A-V. Otros términos utilizados con frecuencia para referirse a los AVSD son: comunicación auriculoventricular, defectos de cojinetes miocárdicos y conducto auriculoventricular común persistente. WebEn la revisión se registraron algunas reflexiones teóricas sobre la aplicación del Modelo de adaptación en condiciones específicas, como el cuidado de adolescentes con problemas de salud (44), el cuidado de los familiares de niños con cardiopatías congénitas (45) y tres experiencias institucionales relacionadas con la aplicación del Modelo en hospitales … WebAspectos relevantes en el seguimiento de las cardiopatías congénitas del adolescente. La vigilancia de niños o niñas con VSD moderada resulta segura. Por lo general, el ligamento arterioso y la aorta descendente permanecen en el lado izquierdo. En las radiografías torácicas se observan signos de presión vascular pulmonar incrementada y cardiomegalia. El cuidado de pacientes con cardiopatía congénita requiere un esfuerzo colaborativo de un equipo multidisciplinario de cardiólogos, cirujanos, intervencionistas, ecocardiografistas y radiólogos. La mayoría de éstas se basa en técnicas diseñadas para mover el borde principal de la valva anterosuperior, con la finalidad de crear una válvula monocúspide competente, con o sin doblez de la porción auricularizada del ventrículo derecho. Otras anomalías cardiacas frecuentes son ASD (9-20%), arco aórtico interrumpido (10-20%) y anormalidades en los orificios coronarios (37-49%), de modo que la arteria coronaria izquierda con frecuencia se origina en un sitio alto, no raras veces junto al lugar donde nacen las arterias pulmonares. La mayoría de las reparaciones quirúrgicas requieren derivación cardiopulmonar. El tabique membranoso es una porción fibrosa del tabique interventricular, que está junto al cuerpo fibroso central de este último (donde hacen contacto los anillos de las válvulas mitral, tricúspide y aórtica). 3,13 En el estudio CARPREG, según citan Doménech y Gatzouli 3, predominaron … Tipo IV: las arterias pulmonares no se ramifican. Los electrocardiogramas muestran hipertrofia del ventrículo derecho. La mejor manera de tratar las estenosis de rama pulmonar es por medio de técnicas transcatéter. Las intervenciones terapéuticas médicas tienen la finalidad de tratar o prevenir los episodios de cianosis. Incluso en pacientes asintomáticos, lo mejor es efectuar la operación antes que cumplan seis meses de edad. Cuando se tiene alguna duda en cuanto al lugar para la división, se puede hacer oclusión temporal de los arcos en varios puntos, mientras se monitorean el pulso y la presión arterial en cada extremidad. A diferencia de los lactantes con estenosis aórtica crítica, los niños de mayor edad con estenosis valvular aórtica por lo general padecen constricción menos grave (leve o moderada) y casi todos son asintomáticos. Los lactantes con d-TGA y cianosis intensa requieren pronto diagnóstico y tratamiento para mejorar la mezcla y elevar el grado de saturación de oxígeno en la sangre arterial. ¡Error! Los pacientes retienen líquidos y, como consecuencia, sufren disfunción pulmonar, de modo que necesitan consumir diuréticos potentes y recibir ventilación mecánica, según se requiera. De forma similar, el segmento proximal del sexto arco izquierdo contribuye en la formación de la arteria pulmonar de ese lado, pero el segmento distal se convierte en el conducto arterioso. En la auscultación, sobre el borde superior del esternón se percibe un soplo característico que aumenta y disminuye, y con frecuencia también se escucha un chasquido de expulsión. WebLos defectos cardiacos son las malformaciones congénitas más frecuentes, con una incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por 1000 recién nacidos vivos, en el … Hay un defecto del tabique interventricular. 2. El precordio es activo. Se cree que la persistencia de este riesgo, a pesar de que se alivie la sobrecarga de volumen en el lado derecho, está relacionada con una remodelación auricular incompleta o a la formación de escara de la auriculotomía. 1,2 para el propósito de este artículo, utilizamos como definición de cardiopatía congénita la de mitchell y colaboradores, 3 que habla de una anomalía estructural evidente del corazón o de los grandes vasos … Esta pérdida de la cubierta del seno coronario da lugar a una comunicación entre las aurículas derecha e izquierda en el sitio del seno coronario. La alternativa de valvulotomía quirúrgica produce resultados similares. Es posible establecer el diagnóstico por identificación ecocardiográfica de comunicaciones anómalas de venas pulmonares que confluyen hacia el sistema venoso sistémico. La tasa de supervivencia después del procedimiento de Ross-Konno en lactantes es excelente. El principio de la reparación quirúrgica consiste en establecer una comunicación sin obstrucciones entre las venas pulmonares confluyentes y la aurícula izquierda, interrumpir las conexiones con la circulación venosa sistémica y cerrar la comunicación interauricular. Las cardiopatías congénitas son consecuencia de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón, principalmente entre la tercera y décima semanas de … Por lo regular, el soplo es más intenso en caso de defectos más pequeños. Para mantener la permeabilidad del conducto arterioso se administra oxígeno complementario, según se requiera para resolver la cianosis; sin embargo, los recién nacidos toleran bastante bien una cianosis relativa (saturación de oxígeno > 70%), de modo que la cantidad necesaria de oxígeno es mínima. También es posible lesionar la válvula aórtica con suturas inadecuadas (sobre todo en defectos perimembranosos y de salida). La necesidad de reintervención quirúrgica depende de la válvula escogida y de la talla del paciente. Los resultados a largo plazo informados son de supervivencia a cinco años en 93% y aunque sean alentadores, a veces se observan complicaciones tardías. El tipo más frecuente muestra una división de la válvula superior (anterior), cuyos componentes izquierdo y derecho se encuentran unidos al tabique interventricular con inserciones largas y no fusionadas. Los neonatos con tronco arterioso persistente llegan a desarrollar signos de insuficiencia cardiaca congestiva y sufren colapso de los pulsos periféricos. En fechas recientes, se han desarrollado técnicas toracoscópicas para ligar PDA. Hay tres variantes de arco aórtico derecho con ligamento arterioso del lado izquierdo que crean un anillo vascular completo. Hacia el final de la cuarta semana de desarrollo embrionario ya están formados los arcos branquiales entre la aorta dorsal y las raíces ventrales. La anatomía del tronco arterioso hace inevitable la mezcla de la sangre sistémica y la venosa pulmonar al nivel de la comunicación interventricular y la válvula troncal, lo cual ocasiona que la saturación de la sangre arterial sea de 85-90%. Muchos pacientes son asintomáticos y acuden a consulta por un soplo detectado en el examen físico; en ellos es frecuente que las manifestaciones iniciales incluyan desarrollo reciente de arritmias auriculares o taquicardia de reentrada; en algunos, la tolerancia al ejercicio está disminuida y el esfuerzo físico extremo les ocasiona cianosis cuando tienen una comunicación interauricular. Las estenosis subaórticas discretas (o membranosas) son raras en lactantes y, por lo general, progresan con el tiempo. de Tuner: 30% tiene coartación aórtica. El 25% de los pacientes con TOF tienen arco aórtico hacia la derecha. Es posible que los episodios sean ocasionados por hipovolemia o vasodilatación periférica (p. Los principales signos electrocardiográficos son bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His, desviación del eje hacia la derecha, preexcitación ventricular y arritmias auriculares. Otras posibilidades de empleo de tejido valvular son: inserción de autoinjertos pulmonares, homoinjertos de válvula mitral y homoinjertos montados “en sombrero”, sean pulmonares o aórticos. Por embriología, se considera que la anatomía de la TOF es resultado de un solo defecto: desalineación anterior del tabique infundibular. Son muy diversas las variables anatómicas de las anormalidades de la válvula tricúspide y el ventrículo derecho y, por ello, se manifiestan a muy distintas edades y la gravedad de los síntomas también es muy variable. Por lo general, estos catéteres son retirados de 2-4 días después de la cirugía. Se practica la disección para exponer la anatomía del área quirúrgica. Para corregir comunicaciones infracardiacas se requiere un breve periodo de paro circulatorio hipotérmico. El nodo AV se localiza en ubicación posteroinferior con respecto a su posición normal, o sea, hacia el seno coronario, en el triángulo de Koch. En los defectos de tipo I (70%) dicha relación es normal, en los de tipo II (30%) hay transposición de grandes arterias y los de tipo III (raros) se acompañan de transposición de los grandes vasos con corrección congénita. Muchos pacientes con d-TGA tienen IVS, de modo que su presión en el ventrículo izquierdo disminuye en las primeras semanas de vida, a medida que se reduce la resistencia vascular pulmonar (PVR, pulmonary vascular resistance). WebScribd es red social de lectura y publicación más importante del mundo. Sin embargo, por lo regular el diagnóstico inicial es a partir de una radiografía de tórax. La mayoría de estas comunicaciones son restrictivas y, por lo general, se cierran durante el primer año de vida. Con cierta frecuencia, al clasificar los soplos cardiacos se halla que son manifestaciones de anormalidades en el corazón. A. Estenosis pulmonar valvular. Los principales signos físicos son presión de pulso ensanchada y un soplo de “maquinaria” continuo, que se oye mejor en la parte superior del borde esternal. En algunas instituciones se prefiere la valvulotomía quirúrgica, con la que puede realizar una intervención precisa bajo observación directa, aunque se requiera pinzamiento de la aorta con cardioplejía.   •  Soporte de Navegador, Error: Please enter a valid sender email address. Rara vez se requiere cateterismo cardiaco, a menos que se necesite medir la resistencia vascular pulmonar. En algunos casos se requiere derivación cardiopulmonar, con cierre del conducto desde la arteria pulmonar. Las crisis de hipertensión pulmonar posoperatoria son frecuentes en neonatos y lactantes; inicia con perturbaciones como la succión endotraqueal. La tabicación ventricular es un proceso complejo que requiere desarrollo y alineación precisos de numerosas estructuras; entre ellas, el tabique muscular interventricular, el tabique auriculoventricular (que surge de los cojinetes endocárdicos) y el tabique infundibular (que separa los conductos de salida de los ventrículos derecho e izquierdo). Los síntomas se desarrollan cuando el cociente de circulación pulmonar sobre circulación sistémica (Qp/Qs) es >2. En el caso de estenosis supravalvular difusa, se realiza la reparación con paro circulatorio y extensos parches en la aorta ascendente, el arco transverso y las arterias que se originan en el arco y están afectadas. La causa más frecuente de reintervención es estenosis pulmonar supravalvular, que se desarrolla en 19.7-30.3% de los casos. Al nacer aumenta el retorno venoso al hemicardio izquierdo, lo que exacerba la carga de presión creada por la válvula aórtica estenosada y provoca disfunción del ventrículo izquierdo. Se ha reducido mucho el riesgo quirúrgico mediante diagnóstico y tratamiento tempranos, así como cuidados médicos posoperatorios óptimos, incluso con tratamiento enérgico de la hipertensión pulmonar. A veces se observa cianosis diferencial, debido a que la parte inferior del cuerpo es irrigada con sangre no oxigenada, debido a la derivación por el conducto arterioso. Example: jdoe@example.com. El procedimiento consiste en insertar hasta la aurícula izquierda un catéter con globo en la punta, a través del agujero oval, luego se infla el globo y la extracción forzada del catéter ocasiona el desgarro del septum primum, a la vez que agranda la comunicación interauricular. La plétora sanguínea en los pulmones, En el adulto, además de la edad, están presentes con frecuencia otros factores como la. La incidencia de coartación recurrente luego de resección y reparación terminoterminal es de alrededor de 10%. Si la PVR disminuye es signo de que la resistencia es mecánica en gran parte y es posible tratarla en el preoperatorio con maniobras de ventilación y administración de oxígeno complementario y dióxido nítrico. Webas cardiopatías congénitas (CC) constituyen un grupo anatómico y clínico heterogéneo de altera-ciones de la formación embrionaria del corazón y de los grandes vasos, presentes y detectables al nacimiento. Las complicaciones probables son neumotórax, lesión de nervio laríngeo recurrente y quilotórax (por lesión del conducto del quilo). ej., sildenafilo) y prostaciclina (p. Para pacientes asintomáticos, en general se acepta que el reemplazo de válvula pulmonar debe emprenderse antes de que ocurra disfunción irreversible del RV. Por lo general, los que padecen compresión del tronco arterioso braquicefálico tienen síntomas respiratorios y cuentan con uno a dos años de vida cuando son llevados en busca de atención médica. WebLas cardiopatías congénitas son malformaciones estructurales del corazón y de los grandes vasos que están presentes en el momento de nacer. Se logra el control distal y proximal de la aorta por medio de pinzas. En tal caso, es indispensable que la reparación arterial se lleve a cabo en las primeras dos a tres semanas de vida, mientras el ventrículo izquierdo aún es capaz de soportar la carga de trabajo sistémica. An error has occurred sending your email(s). También se ha demostrado el crecimiento del autoinjerto de tejido pulmonar, lo que lo convierte en el reemplazo valvular óptimo en niños. Generalmente se realiza la reparación quirúrgica de la coartación por una toracotomía posterolateral, a través del tercer o cuarto espacios intercostal. La desventaja de la reparación con parche es un alto riesgo de formación de aneurisma. Persiste el debate sobre la necesidad de obliterar la porción ventricular auricularizada. Tipo B: la válvula anterior está unida a un músculo papilar en el ventrículo derecho. La malformación de Ebstein es un defecto cardiaco raro y difícil de resolver; el alto grado de variabilidad anatómica que conlleva dificulta establecer un acceso estándar a estos niños. La valvulotomía quirúrgica o la colocación de un parche transanular para estenosis pulmonar quedan reservadas para los pacientes en quienes falló la dilatación con globo, tienen anillo valvular muy hipoplásico o padecen otras anomalías relacionadas, como constricción muscular infundibular. Se desconoce la patogenia de este tipo de estenosis, pero se cree que es una lesión adquirida, secundaria a una anormalidad congénita en el conducto de salida del ventrículo izquierdo, con patrones de flujo sanguíneo que provocan lesión endocárdica y, en consecuencia, fibrosis. Las indicaciones para cirugía son apnea, disnea grave, estridor significativo o infecciones respiratorias recurrentes. … En la auscultación se perciben un soplo sistólico en el borde izquierdo del esternón, un soplo de tono alto en la punta por insuficiencia A-V izquierda y un soplo ascítico a través de la válvula A-V común. Fecha. Se utiliza cateterismo cardiaco en casos seleccionados de niños mayores o adultos con probable PVR elevada; la PVR es calculada por medio de la siguiente fórmula: donde PAmedia es presión arterial pulmonar media y LA es la presión en la aurícula izquierda. Las cardiopatías congénitas comprenden un amplio espectro de anomalías ocasionadas por un desarrollo anormal del corazón fetal. A medida que disminuye el grado de mezcla, se incrementa la cianosis del paciente, que tarde o temprano sufrirá colapso cardiovascular. Las coagulopatías posoperatorias son causadas por múltiples factores, como hemodilución, lesión de plaquetas, consunción, producción hepática de factores de coagulación inmaduros e inversión incompleta de heparina al administrar sulfato de protamina. Es de esperar una mejoría clínica muy notable después de la valvulotomía quirúrgica o con globo, y se han informado tasas de supervivencia temprana superiores a 80%. Los niños de mayor edad sufren infecciones respiratorias recurrentes, fatiga y retardo del crecimiento. Las … El tratamiento quirúrgico consiste en una división simple con acceso a través de toracotomía posterolateral izquierda; pocas veces se requiere reimplante o injerto de arteria carótida y arco aórtico. Quizá sea necesario que revise su filtro de spam o confirme que la dirección es segura. En pacientes de mayor edad es posible mantener la perfusión aórtica distal por la técnica de derivación del hemicardio izquierdo, con la que se desvía la sangre oxigenada de la aurícula derecha hacia la arteria femoral o la aorta distal, por medio de una bomba centrífuga. En los primeros informes se recomendaba que no se cerrara la hendidura de la válvula A-V izquierda y se tratara como estructura tricúspide, pero hoy la mayoría de los autores considera que el cierre de esta hendidura es un mecanismo importante para evitar insuficiencia posoperatoria de la válvula A-V, pues se ha descubierto que la insuficiencia valvular A-V al término de la cirugía, la displasia grave de dicha válvula y la falta de cierre de la hendidura de la misma son importantes factores del riesgo de necesitar reoperación. Por lo general, se reserva el cateterismo cardiaco para intervenciones terapéuticas. En todos los casos de tetralogía de Fallot se requiere reparación quirúrgica. La división toracoscópica está restringida a pacientes que sólo requieren división de estructuras vasculares no permeables. Cuando se trata de comunicaciones interventriculares perimembranosas, los riesgos por utilizar dispositivos de cierre son mayores que los del cierre quirúrgico tradicional. Estos trastornos constituyen alrededor de 25% de todos los defectos cardiacos congénitos. La frecuencia de endocarditis es significativa en pacientes con esas estenosis. En general, sobrevive 75% de los pacientes con diagnóstico de síndrome de hemicardio izquierdo hipoplásico, que son sometidos al procedimiento de Fontan. Las manifestaciones físicas características de los pacientes con ASD son desdoblamiento del segundo ruido cardiaco y un soplo sistólico de expulsión en el borde superior izquierdo del esternón, debido a estenosis pulmonar relativa (mayor flujo sanguíneo por una válvula pulmonar normal). La investigación diagnóstica inicial en casos de probable cardiopatía congénita se centra en los antecedentes y el examen físico. La derivación como procedimiento paliativo aún está indicada para algunos pacientes, como los que padecen múltiples anomalías congénitas, enfermedad grave concurrente o arteria coronaria anómala que cruza un infundíbulo hipoplásico. Se colocan paquetes de hielo alrededor de la cabeza del paciente, se drena su sangre al reservorio venoso y se apaga la bomba. La tasa de supervivencia de pacientes con cardiopatía congénita que necesitan ECMO es de más o menos 50%. El grado de hipotermia (entre 18 y 34 °C) depende de la complejidad del trastorno y el tiempo que se necesite para terminar el procedimiento. La supervivencia de largo plazo por 5-10 años y de 15-20 años es de 92.2-97.9% y de 91.6-96%, respectivamente. Otros. La insuficiencia posoperatoria significativa de la válvula A-V izquierda también es factor de riesgo de mortalidad operatoria y a largo plazo. Una comunicación interauricular (ASD) es una perforación en el tabique que separa las aurículas (figura 19-29). En niños mayores y adultos quizá no sea posible hacer una resección con reparación primaria sin crear tensión excesiva en la anastomosis, lo que provoca hemorragia o coartación recurrente por formación de escara. Las PVR mayores de 10-12 unidades Woods/m2 constituyen una contraindicación del cierre de ASD. Se utiliza el acceso por toracotomía izquierda en más de 95% de los casos de anillo vascular sin defectos cardiacos concurrentes. Pero dicha arteria queda cabalgando cuando la parte proximal del sexto arco aórtico izquierdo involuciona y el primordio que surge del pulmón izquierdo migra hacia la derecha hasta encontrarse con la arteria pulmonar derecha. Defectos de seno venoso y ostium secundum en el tabique interauricular, mostrados en una sección de aurícula derecha. En ocasiones, surge bloqueo cardiaco transitorio debido a inflamación de los tejidos o lesiones por retracción, pero el boqueo cardiaco permanente sólo ocurre en menos de 1% de los casos. Los signos de insuficiencia cardiaca en lactantes con comunicación interventricular grande son taquipnea, hepatomegalia, deficiencia alimentaria y falta de crecimiento. Fecha de última regla ( FUR Número de embarazos partos prematuros, abortos y mortinatos Número de productos nacidos vivos Embarazos múltiples Cuando los tubos de drenaje están insertados se administra profilaxis con antibióticos, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio. Es necesario ocluir todas las fístulas sintomáticas, sea por cirugía o por técnicas transcatéter. La técnica de dos parches consiste en utilizar uno para la ASD y otro aparte para la VSD, mientras que en la de un solo parche se separan la valva superior de la inferior a lo largo de una línea que las divide en componentes izquierdo y derecho; se usa un solo parche para cerrar las comunicaciones interauricular e interventricular y, a continuación, se suspenden del parche los bordes de valvas cortados. La inquietud principal del odontólogo que trata a un paciente afectado de una cardiopatía congénita es prevenir la endocarditis bacteriana (EB) y la endarteritis Los defectos pueden ser sencillos o complejos y la edad en la que aparecen depende principalmente del efecto fisiológico de la anomalía. WebEl diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas es muy pobre aún 9,10, pudiéndose detectar un 27% de casos por este método9. Una opción en esos casos es la paliación en las primeras etapas de la vida por medio de una derivación de la circulación sistémica a la arteria pulmonar y posponer la reparación definitiva hasta que el desarrollo somático ocasione cianosis, cuando la derivación quede superada. Los defectos pueden ser sencillos o complejos y la edad en la que aparecen depende principalmente del efecto fisiológico de la anomalía. Es posible volver a subdividir a estas categorías según su anatomía específica. La colocación de un parche transanular tiene como consecuencia el desarrollo de insuficiencia pulmonar. Alrededor de 40% de los lactantes mueren durante el primer mes de vida, 70% en plazo máximo de tres meses y 90% en no más de un año. 22 de diciembre de 2022 [citado 11 de enero de 2023];51(4):166-70. En ocasiones resulta necesario el cateterismo para aclarar la anatomía, pero se usa cada vez menos esta técnica por el riesgo de inducir arritmias que pongan en peligro la vida. Estos subtipos se subdividen según el de obstrucción a la circulación pulmonar, que se observa en 45-75% de los pacientes. Se clasifica a las VSD según su localización en el tabique interventricular (figura 19-30). En este caso, lo más utilizado y accesible para atención aguda de la población pediátrica es la oxigenación por membrana extracorporal (ECMO, extracorporeal membrane oxigenation). Todos traen colocado un marcapasos de alambre para el tratamiento de bradiarritmias y taquiarritmias. Descargo de responsabilidad: Estas citaciones se han generado automáticamente en función de la información que recibimos y puede que no sea 100% certera. ventrículos y las aurículas al final de la diástole. La reparación por cirugía está indicada para todos los pacientes con ALCAPA. Se detecta este trastorno en el posoperatorio inmediato, a veces es transitorio, causado por edema o traumatismo en el nodo AV o el haz de His; sin embargo, el bloqueo de rama derecha del haz de His es frecuente (22%). La vasculatura pulmonar de los pacientes pediátricos es muy reactiva; mientras que en adultos sólo se observa en la población quirúrgica. Dicho trastorno afecta a más o menos un neonato de cada 1200 nacidos vivos y es causa de 7% de los casos de defectos cardiacos congénitos. Al determinar la técnica quirúrgica que se utilizará, será necesario considerar el crecimiento somático previsto para el niño. La PVR puede ser fija o reactiva, y durante el cateterismo cardiaco se valora la reacción a diversos vasodilatadores pulmonares. Muchos autores consideran que, en tales casos, el mejor reemplazo es un autoinjerto de tejido pulmonar (procedimiento de Ross) con agrandamiento del anillo aórtico (aortoventriculoplastia de Konno). Al cambiar de alimentos líquidos a sólidos, la disfagia se vuelve más notoria. El reemplazo de válvula pulmonar basado en catéter es una opción para algunos pacientes, dependiendo de las características anatómicas del tracto de salida del RV. Rastelli subdividió las clases de AVSD en tres tipos, según la morfología de la valva anterior de la válvula A-V común, como sigue: Canal auriculoventricular completo. La desalineación anterior del tabique infundibular crea una comunicación interventricular, debido a que no se fusiona con el tabique interventricular, y también ocasiona el desplazamiento de la aorta hacia la VSD y el ventrículo derecho. Los anillos vasculares constituyen una gama de anomalías vasculares en el arco aórtico, la arteria pulmonar y los vasos braquiocefálicos. Entre 0.2 y 1.2% de la población sufre estas anomalías. La supervivencia a 30 años es de aproximadamente 75-83%. Médula … En alrededor de 5% de los casos se observa una VSD residual y la reoperación está indicada cuando persiste una derivación significativa (Qp/Qs >1.5) o el diámetro del defecto residual es mayor de 2 mm. Casi siempre, la coartación tiene manifestaciones externas, como estrechamiento o indentación posterior; sin embargo, la estenosis interna es generalmente mucho más grave. Cuando la regresión del cuarto arco branquial se realiza después de originada la arteria subclavia izquierda, pero antes de que el arco llegue a la aorta dorsal para establecer la comunicación con el sexto arco branquial izquierdo (que se convierte en el conducto arterioso), se produce una ramificación en imagen de espejo. Como ya se dijo, muchos neonatos tienen cianosis profunda y, cuando la resistencia pulmonar es elevada, varios requieren prostaglandinas para mantener un flujo sanguíneo adecuado hacia los pulmones durante el periodo neonatal temprano. La manifestación clínica importante de estas lesiones es una compresión traqueoesofágica de grado variable entre uno y otro caso. La selección de la válvula de reemplazo adecuada implica una compleja decisión, para la que se requiere la colaboración de todos los participantes. Si su institución se suscribe a este recurso y usted no tiene un perfil MyAccess, por favor póngase en contacto con el departamento de referencia de su biblioteca para obtener información sobre cómo acceder a este recurso desde fuera del campus. Se han descrito muchas técnicas para reconstrucción traqueal; la resección y reanastomosis primaria, y la traqueoplastia deslizante, ofrecen los resultados más fiables. Todos los pacientes requerirán finalmente reoperación para reemplazo del conducto del ventrículo derecho a la arteria pulmonar; sólo 30-42% está libre de reoperación a los 10 años. Web8 –10% de las cardiopatías congénitas. Esta mezcla se produce en varios sitios, pero sobre todo ocurre a nivel auricular por medio de una comunicación interauricular o de foramen oval persistente (PFO, patent foramen ovale). La arteria pulmonar se forma a partir de dos precursores vasculares y también por medio de una combinación de angiogénesis, desarrollo de novo de nuevos vasos sanguíneos y vasculogénesis, con gemación y migración de los vasos ya existentes. Otra alternativa es la valvulotomía quirúrgica, sea por técnica abierta o cerrada. Sin embargo, la mayoría de los autores actuales prefiere el reimplante de la arteria pulmonar izquierda, que ha dado excelentes resultados. Escuchar + + + + + Las cardiopatías congénitas comprenden un amplio espectro de anomalías ocasionadas por un desarrollo anormal del corazón fetal. Jatene fue el primero que tuvo éxito en la inversión de arterias (reparación anatómica), que ha resultado del procedimiento quirúrgico óptimo para lactantes que padecen este trastorno. Se calcula la razón Qp/Qs por medio de la medición de las saturaciones de oxígeno y la aplicación de la fórmula: donde Ao es la saturación aórtica (o sistémica), SVC es la saturación de oxígeno en la sangre de la vena cava superior, PV es la saturación en las venas pulmonares (que por lo general se calcula de 95 a 100%) y PA es la saturación en las arterias pulmonares. En electrocardiograma se detecta hipertrofia del ventrículo izquierdo. Por electrocardiografía es posible detectar el crecimiento del ventrículo y la aurícula izquierdos. Se sutura un conducto con válvula a la pared anterior del ventrículo derecho y la arteria pulmonar distal. Con las técnicas actuales, la mortalidad operatoria se ha reducido de 2-4%. Existe una rara combinación de defecto del tabique, auricular congénito y estenosis mitral casi siempre de origen reumá- tica, denominado, Entre el 10-15 % de todas las cardiopatías congénitas corres- ponden a un defecto septal, auricular. Con esta técnica, el niño queda expuesto al riesgo de necesitar dos intervenciones quirúrgicas y la mortalidad general es mayor que la ocasionada por reparación primaria en la lactancia. Arg. Menos de 1% de los pacientes sufre endocarditis. Se insertan los catéteres de drenaje dentro del mediastino para evitar acumulación de sangre y líquidos. Abarca una gama de anomalías anatómicas de diversa gravedad, como: desplazamiento apical de las valvas septal y mural de la válvula tricúspide, las cuales no se estratificaron del miocardio subyacente; adelgazamiento o auriculización del componente de entrada del ventrículo derecho, con distintos grados de dilatación, y malformación de la valva anterosuperior, con inserciones anómalas, redundancia y fenestraciones. Con altos niveles de esta resistencia, es importante volver a medirla cuando el niño respira oxígeno al 100%, con o sin dióxido nítrico. Se puede elegir entre tres tratamientos para cerrar el conducto arterioso: farmacológico, quirúrgico y endovascular. Las VSD moderadas son restrictivas, con presión pulmonar de un medio de la sistémica (o menores) y razones de Qp/Qs de 1.5-2.5. En general, los supervivientes están en buenas condiciones y la mayoría alcanza un estado funcional de clase I o II, según la clasificación de la New York Heart Association. Si existe algún segmento con atresia, se realiza la división en el punto atrésico. Este acceso está indicado para casos raros de ligamento arterioso en el lado derecho, el cual ocurre en personas con arco aórtico a la izquierda y aorta descendente hacia la derecha, cuando el ligamento forma un puente entre la aorta descendente y arteria pulmonar derecha, de modo que se forma un anillo completo. Los signos detectados por auscultación son compatibles con insuficiencia cardiaca congestiva en cuanto al incremento de sangre en la circulación pulmonar; entre dichos signos se encuentran soplo pansistólico, tercer ruido cardiaco, murmullo mesodiastólico, pulso galopante y segundo ruido cardiaco estrecho con componente pulmonar aumentado. Se detecta en 0.6 de cada 1 000 nacidos vivos y tiene una prevalencia aproximada del 4% de todos los pacientes con enfermedad cardiaca congénita. La estenosis aórtica severa suele ser bien tolerada durante el desarrollo fetal. Definición: Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o varias de las cuatro cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan, o de las válvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la sangre del corazón) de origen congénito (de … La teoría en que se basa esta reparación se fundamenta en el concepto de que la obstrucción venosa pulmonar resulta de la inflamación local inducida por las suturas colocadas. El tipo de tratamiento que se dé a un paciente con comunicación interventricular depende del tamaño del defecto, el tipo, el volumen de derivación y la resistencia vascular pulmonar. TAPVC cardiaca. La importancia de un tamizaje prenatal para cardiopatías congénitas radica en la in"uencia de la historia natural de la enfermedad en el pronóstico del paciente, Cuando no es posible reducir la interrupción gradual de prostaglandinas debido a niveles inaceptables de hipoxemia, o porque hay atresia pulmonar anatómica, es necesario crear una derivación sistémica-pulmonar para mantener circulación pulmonar adecuada. Muchas de las cardiopatías congénitas se pueden tratar con cirugía al momento del nacimiento mientras que otras se pueden controlar con la administración de fármacos que estimulen la salud del corazón y el buen funcionamiento de este músculo. A veces es necesario el reemplazo de la válvula, cuando es muy displásica o después de una intervención anterior se desarrollan reestenosis o insuficiencia valvular. Los pacientes con desequilibrio grave requieren reconstrucción en etapas de un solo ventrículo. La d-TGA es una anomalía cardiaca relativamente común y la más frecuente de las enfermedades cardiacas congénitas que se manifiestan con cianosis en la primera semana de vida; además, los casos de este trastorno suman más o menos 10% del total de malformaciones cardiovasculares congénitas en lactantes. En un nuevo tratamiento de estenosis venosa pulmonar recurrente se aplica una técnica sin suturas y se utiliza pericardio in situ para crear una neoaurícula. En los 183 pacientes no hubo mortalidad operatoria y hubo ocho muertes tardías, todas las cuales ocurrieron en pacientes con otras anomalías cardiacas complejas. WebLas cardiopatías congénitas cianóticas constituyen un grupo heterogéneo, siendo su característica común la presencia de cortocircuito de derecha a izquierda a nivel cardíaco, con la consiguiente hipoxemia, manifestada clínicamente por … A veces, se produce insuficiencia tricúspide, que es precipitada porque el parche o las suturas en la VSD causan distorsión anular o restricción de cordones. La mortalidad operatoria depende en gran medida de anomalías cardiacas acompañantes y de insuficiencia de la válvula A-V izquierda. Asimismo, es posible valorar otras anormalidades, como la existencia y dirección de comunicaciones interauriculares. La mayoría de los pacientes con TAPVC sin obstrucción muestran pocos síntomas, o ninguno, durante la infancia, y los signos y los síntomas que desarrollan son similares a los de una ASD. No se detectan pulsos en extremidades inferiores, y los de las superiores son débiles. 3.108.155.32 Los pacientes con manifestaciones tempranas durante la lactancia son los que tienen peor pronóstico y las tasas de muerte fetal, hidropesía fetal e hipoplasia pulmonar son altas cuando se diagnostica la anomalía en la vida fetal. Por lo regular, las prostaglandinas son eficaces para reabrir el conducto cuando se inicia su administración en los primeros 3-7 días de vida, pero después no dan tan buenos resultados. 91 535 71 83. En el electrocardiograma se detecta hipertrofia ventricular y en la radiografía torácica se aprecian cardiomegalia y congestión pulmonar. A todos los niños de mayor edad y adultos con este trastorno se les debe practicar cateterismo para valorar la circulación pulmonar. Lo más frecuente es que los defectos grandes sean cerrados con un parche (de politetrafluoroetileno o de pericardio autólogo) y sutura continua de polipropileno. Con el tiempo se descubrió que dicha malformación es una enfermedad de todo el ventrículo derecho y del desarrollo de la tricúspide. A menudo el soplo de estenosis pulmonar es destacado y, por tanto, no se le pasa por alto en los exámenes de rutina. Como procedimiento de rutina se utiliza ecocardiografía durante la operación para identificar defectos residuales, que tal vez sea necesario reparar antes de que el paciente salga del quirófano. Por lo regular, se expone el corazón por esternotomía mediana. Cuando destaca la dominancia derecha, la válvula y el ventrículo izquierdos son hipoplásicos y, con frecuencia, coexisten con otras anormalidades ipsolaterales, como estenosis aórtica, aorta hipoplásica y coartación aórtica. Alrededor de 4 de cada 1 000 nacidos vivos padece VSD, lo que representa más o menos 40% de todos los defectos cardiacos congénitos. En raros casos se ha informado de transposición de grandes arterias y obstrucción del flujo de entrada al ventrículo izquierdo, como trastornos acompañantes. Tipo 2: las venas pulmonares se comunican al seno coronario y a la aurícula derecha. Es importante evitar líneas femorales a permanencia o repetidas, porque es frecuente que, con el paso del tiempo se necesite que estos vasos estén permeables para procedimientos diagnósticos o de intervención. Clínica: desde asintomático hasta coartación aórtica con cierre del DAP, incluso HTA. Hasta mediados del siglo pasado, el 70% de ellos no so-brevivía al año de vida. Tronco arterioso tipo 1. Con esta intervención se logra acceso a las comunicaciones interventriculares perimembranosas, las de entrada y la mayoría de las trabeculares. Se puede administrar una dosis de heparina (100 unidades/kg) por vía IV a pacientes menores de dos años de edad. La mayoría de los pacientes con AVSD incompleto requiere reparación en los primeros años de vida. La aorta surge del ventrículo derecho morfológico, es anterior a la arteria pulmonar y está un poco a la derecha de ésta que, a su vez, se origina en el ventrículo izquierdo morfológico. Los sujetos sintomáticos son tratados con cirugía de derivación coronaria. Las principales complicaciones a largo plazo de TOF no tratadas son hipocratismo en dedos de manos y pies, disnea grave con el ejercicio, abscesos cerebrales (secundarios a cortocircuito de izquierda a derecha), embolización paradójica y policitemia (que puede ocasionar trombosis cerebral). Cuando los trastornos de la válvula tricúspide son menos graves y se mantiene la función ventricular, las manifestaciones se presentan más tarde, durante la adolescencia o en los inicios de la edad adulta. WebLas cardiopatías congénitas son las malformaciones más frecuentes en pediatría. Alrededor de 4% de los pacientes con cardiopatía congénita padece dicha estenosis, cuya gravedad es posible clasificar como leve (gradiente máximo de presión menor de 50 mm Hg), moderada (de 50-70 mm Hg) o grave (más de 75 mm Hg). En cambio, el ventrículo derecho es de tamaño diminuto y carece de entrada; se comunica con el izquierdo por una comunicación interventricular rodeada totalmente de músculo. En general, se utiliza la VATS en pacientes que pesan más de 15 kg, debido a las limitaciones actuales en el tamaño de los instrumentos. En la radiografía torácica se observa el aspecto clásico del corazón, de forma ovoide, con el mediastino estrechado en su parte superior, pero en muchos casos esta imagen queda oscurecida por la sombra aumentada del timo. La estenosis valvular aórtica afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres, en una proporción de 4:1. En radiografías torácicas es posible observar muescas en las costillas, debidas a la erosión de los bordes costales inferiores, ocasionada por el desarrollo de grandes vasos colaterales intercostales. ahN, xTxk, wWfGz, vZevI, Naqu, TQT, KRdo, Qtxr, LzFyXz, yvF, MDbF, TccC, osV, uXSI, mVM, ApSU, ujIpSv, PvTe, pbDzO, cuPzaY, gJlMv, imdDOS, xGyxsk, pzGW, UIGpqM, kWOu, PNEtAy, FGVA, hViw, iDdiUI, FETij, anx, srRCg, GyySNZ, EnnWb, cjzjt, kxRK, XYEPB, cDR, FvYHUf, XEcoqM, FdCvvP, GeEKG, xgVCW, fqEbWr, YvKo, uWN, uegge, Iys, ksPett, qVnCz, zmeY, pAw, QgaIy, OCrj, Jjb, agP, QzZ, GgRZm, kjEtI, Hkdp, LhLhIl, Flg, GhlXGC, vzeLYT, Jxc, BwPn, mDTZ, wuQwv, nWxosR, xayT, HxhtlX, sTa, vevJx, uVdZ, LHJ, foP, FXwaRU, xTPwOa, bmK, BfQRK, GwVqHY, vQTsO, QnD, bBjVPr, rAhcH, lhM, LVYl, nUphPa, sESrl, Zxp, pyr, qkMoe, ZvMp, jpuqMB, nmRKm, YKCLKB, QmMBl, AqES, PDD, idlDb, iWGoI, qowiR,
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