La NIC de más bajo grado vuelve a la normalidad en plazos relativamente cortos o no progresa a formas de alto grado. Rev Med Hosp Gral M? En el PIN de bajo grado, las células anormales son sólo ligeramente diferentes de las células normales. Debido a la frecuencia subyacente de NIC2 o 3 en mujeres con ASCUS, se han considerado algunas recomendaciones de prueba diagnóstica adicional o de seguimiento para estas mujeres, tal es el caso de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)81 en su última guía Clínica del 2012. Ferenczy A. Vulvar Intraepithelial Neoplasia. Sex Transm Dis 1990;17(1):15-19. El test de Lugol de Schiller se describió en 2 categorías: 1) Yodonegativo y, 2) yodopositivo. En un año cualquiera, hasta el 16% de los hombres que se someten a biopsias de próstata se enteran de que tienen NIP, abreviatura de neoplasia intraepitelial prostática. ?, M? Philadelphia, PA:Elsevier; 2012.p32-50. En relación a las enfermedades de transmisión sexual, la frecuencia encontrada no corresponde a lo reportado por la literatura54, nosotros hayamos que las pacientes con NIC tuvieron el antecedente de coinfección por herpes tipo 2, seguido de infección por Chlamydia trachomatis. Actualmente, existe una nueva nomenclatura que fue aceptada en el Congreso Mundial de Río de Janeiro, Brasil 2011; por lo que deberá considerarse esta nueva terminología para los futuros reportes colposcópicos89. El sistema Bethesda fue diseñado para la notificación citológica, pero sirve también para comentar resultados citopatológicos. Creasman WT. Colposcopy: Principles and practices. ?o de revisi??n. En el presente estudio se analizan las características clínico-patológicas de la lesión preinvasiva del cuello uterino. ?nico en el siglo XXI. Human papillomavirus and papanicolaou test to screen, for cervical cancer (published correction appears in N Engl J Med 2008;359:1637). ?cific HPV infection and multiple HPV types: prevalence and risk factor profile in nearly 12,000 younger and older Danish woman. C? En relación al reporte de citología cervical, el 60.92% correspondió a LEIBG-NIC1, asociada a infección por VPH. En ocasiones se requieren múltiples biopsias dependiendo de la distribución de las lesiones y su aspecto  clínico. J Lower Genital Tract Disc;16: 290 – 295. Se presenta en mujeres jóvenes y está  relacionada con el VPH, tiene una  distribución multifocal (Figura 2.8) y  multicéntrica (Figura 2.9) y puede estar asociada a condilomas  acuminados (Figura 2.10, Figura 2.11, Figura 2.12, Figura 2.13) o  neoplasia  intraepitelial anogenital. Algunos estudios sugieren que la terapia de privación de andrógenos puede ayudar a revertir el PIN de alto grado, pero otros no. J. Clin Virol 2000;19:1-5. De hecho, la probabilidad de progresión no parece ser tan grande como se temía. J Clin Virol 2005;32S:S16-S24. En: Apgar B, Brotzman GL, Spitzer M. Editors. seguimiento con colposcopia y . He aquí la razón: Un amplio estudio concluyó que cuando se diagnosticaba NIP en una biopsia inicial y luego se volvía a encontrar en una segunda biopsia, era más probable que se diagnosticara cáncer de próstata en el futuro. ?xico D.F., M? ?o de revisi??n. Se revisaron y analizaron los expedientes clínicos electrónicos de todas las pacientes con diagnóstico histopatológico de NIC o lesión escamosa intraepitelial de bajo y alto grado (LEIBG) (LEIAG), respectivamente, atendidas en la Clínica de Colposcopia del Centro Oncológico Betania®, en el lapso comprendido del 1° de marzo de 2002 al 1° de marzo de 2012. Development and duration of human papillomavirus lesions, after initial infection. Debido a que la alta incidencia de cáncer cervicouterino no ocurre hasta los 40 años, la prueba para detectar infección persistente por VPH es más útil entre los 30 y 40 años de edad87. Hospital general de M? No se considera que la NIV 1 precede a la NIV 2,3, pero puede ser un indicador de alto riesgo de desarrollo de una NIV clásica o indiferenciada. En: Apgar B, Brotmasn GL, Spitzer M, editors. La NIV diferenciada no relacionada con el VPH contiene atipias nucleares localizadas sólo en el tercio inferior, o incluso sólo en la capa celular basal, del epitelio estratificado. Con una sensibilidad del 92.9% y especificidad de 83.5% cuando se utiliza combinado ácido acético y Lugol. Gynecol Oncol 2005;96:830-839. El diagnóstico histopatológico fue de LEIBG-NIC1 en el 83.98% casos y, de LEIAG en el 16.02% que correspondió a NIC2; NIC3, carcinoma in situ (tabla 9) (fig. Las modalidades de tratamiento para la enfermedad cervical dependerán de la edad de la paciente, tipo de lesión, gestación, inmunidad, estado posmenopáusico. Material and methods: A retrospective, observational and descriptive study of electronic files from patients with CIN from March 2002 to March 2012. Se estudiaron 568 pacientes mayores de 20 años, con diagnóstico histopatológico de NIC o lesión escamosa intraepitelial cervical (LEIC). A) Condiloma exofítico en cérvix y fondo de saco. La PIA no se ha estudiado tanto como la PIN, por lo que se sabe menos sobre el riesgo que confiere esta enfermedad. 2011 Colposcopy Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. N Engl J Med 2008;359(15):1637. http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/images/stones/Programas/Cancer_cervico_uterino/Docs/110801_pae_cacu.pdf. Ginecology Oncology. No hay signos   colposcópicos específicos  para NIV, sin embargo el uso de  vulvoscopia permite  delimitar las lesiones  y facilita  identificar multifocalidad de la enfermedad, se valoran  características como: topografía (uni o multifocalidad), configuración de la superficie plana, alta o micropapilar), tono (blanco, rojo u obscuro), grado de cambios acetoblancos, vasos  sanguíneos (ausentes, punteado, mosaico) (Figura 2.14, Figura 2.15). En NIC3 se ha reportado probabilidad de regresión en 32%, probabilidad de persistencia en 56% y probabilidad de progresión a carcinoma invasor mayor del 12%74,101,105,106. Low-grade Squamous intraepithelial lesions. Histología. M? No hay signos  clínicos  específicos o síntomas de NIV, un número importante de mujeres son asintomáticas, cuando la paciente  refiere algún síntoma, puede presentar prurito (40% casos), que puede ser grave o de difícil solución, otros  síntomas incluyen ardor vulvar, dispareunia, fluido transvaginal, edema y despigmentación  de la piel de la vulva. Philadelphia, PA: Lippincot Williams and Wilkings; 2011. p. 1311-1344. Se utiliza  acido acético a 3-5%, se  debe esperar de 3-5 minutos, para  poder valorar los posibles  cambios anormales en la vulva. Cervical Cancer: Epidemiology and Etiology En: Mayeaux EJ, Cox JT editors. 1a edici??n. Departamento de Salud y Servicios Humanos (en inglés) . Berek J, Hacker N. Gynecologic Oncology, 5. N Engl J Med 2003;348(6):518-527. ?or EA, Martinez Macias R, Editores. Se identifican las características sociodemográficas, los factores de riesgo y las características clínicas de presentación en las pacientes con enfermedad preinvasiva del cuello uterino en un centro oncológico privado del Área Metropolitana de la Ciudad de México. In 85.22% of cases presented with nonspecific symptoms such as itching, genital burning, and vaginal discharge. Se ha descrito una clasificación de lesiones de alto y bajo grado, para designar las lesiones que tienen mayor riesgo de persistencia y progresión a cáncer invasor9,10. Dado que no existe consenso sobre el mejor seguimiento médico, el primer paso es evaluar su propio perfil de riesgo para decidir cuándo debe programarse una segunda biopsia. J Pathol 2006;208:152-164. Se ha informado que el cáncer cervicouterino invasor se asocia con la presencia de VPH en 99.7% de los casos29. Tampoco está claro en este momento si la PIA conduce a la PIN, o si representa una vía alternativa en la progresión hacia el cáncer. ?n colpohistopatol? ?n colpohistopatologica como indicador de calidad de la colposcopia. Encontramos una sensibilidad de 89.6%, lo cual equivale a lo reportado en la literatura con sensibilidad de 87%-99%, que se considera alto, aunque su especificidad se reporta baja (23%-87%)93. The HPV is a necessary, but not the unique factor for the progression to invasive cancer. En: Apgar B, Brotmasn GL, Spitzer M. Editors. Objective: Analyze the sociodemographic characteristics, risk factors and presenting symptoms in patients with pre-invasive cervical disease. Inicialmente se describió como una atipia (leve, moderada a severa) o carcinoma in situ, terminología que se usó en 1976. About 15 of these viruses can cause intraepithelial lesions and cervical cancer. **Incluye  NIV de  tipo  verrucoide, basaloide y mixto (basoverrugoso). Prevalence, incidence and estimated life-time risk of cervical human papillomavirus infections in a nonselected Finnish female population. Molluscum contagiosum. En: Apgar B, Brotzman GL, Spitzer M. Editors. J Infect Dis 2004;190:37-45. Nosotros utilizamos la solución de Lugol en la evaluación de las lesiones cervicales de alto y bajo grado. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIV 3). Las investigaciones han demostrado, por ejemplo, que la repetición de la biopsia detectará cáncer en alrededor del 16% de los hombres con NIP de bajo grado, en comparación con aproximadamente el 20% de los hombres con tejido prostático benigno. La afección suele diagnosticarse durante una biopsia de próstata o cuando se extrae tejido prostático durante la resección transuretral de la próstata (RTUP), un tratamiento para la hiperplasia prostática benigna. La prueba del VPH ha tenido mayor aceptación para el diagnóstico y seguimiento de las lesiones precursoras mostrado una mayor sensibilidad que la colposcopia y Pap, incluso puede ser complementaria de los otros estudios. No existe consenso sobre el momento óptimo para realizar biopsias de seguimiento, ni sobre el número de muestras que se deben tomar. Otras opciones. Urology 2005; 65:538-42. La NIC inicialmente es asintomática, remite espontáneamente y puede ser detectada por citología y colposcopia, pero existen falsos positivos y falsos negativos. Esto se explica porque se ha encontrado un incremento a nivel mundial por esta infección, que se ha favorecido por el calor, la humedad, la mala higiene, pero en la mayoría de los casos se asocia a las relaciones sexuales. Is vaccination against human papillomavirus a possibility? Human papillomavirus DNA testing. Características sociodemográficas de las pacientes con NIC, Tabla 3. Salud P? Figura 18. B) Puntilleo grueso. Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud. ?xico y en el mundo. Diversos estudios han mostrado una alta prevalencia de los tipos de VPH de alto riesgo en mujeres menores de 30 años, que disminuye considerablemente con la edad42. Sólo un 1% de los casos de NIC de bajo grado evolucionan a cáncer de cuello uterino. Otra señal de alarma es cuando el NIP de alto grado se encuentra en más de un lugar de la glándula prostática (el llamado NIP multifocal de alto grado). En nuestra serie encontramos una sensibilidad de la citología cervical (porcentaje de mujeres enfermas con resultado positivo en la prueba) de 64.47%, lo cual corresponde a lo reportado en la literatura mundial que indica un rango de 30%-80%, con una media de 47% y que se considera de forma global una sensibilidad aceptable82. La radioterapia o la prostatectomía radical profiláctica no ofrecen beneficios y conllevan riesgos significativos. Obstet Gynecol 2000;96:653- 656. La prueba de ADN de los VPH de alto riesgo, se realizó únicamente en las pacientes con interpretación de la citología de células epidermoides atípicas de significado indeterminado. El pico de prevalencia de la infección por VPH en mujeres ocurre cerca de los 20 años. Epstein JI, Herawi M. Prostate Needle Biopsies Containing Prostatic Intraepithelial Neoplasia or Atypical Foci Sospicious for Carcinoma: Implications for Patient Care. El estudio histopatológico es el método definitivo para confirmar la presencia de NIC. Muchas lesiones de grado alto y bajo no contienen glucógeno y "rechazan" el yodo cuando este se aplica. Asimismo, se eliminaron los expedientes de pacientes con reporte citológico e histopatológico realizados fuera del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Ángeles Metropolitano. b) tipo diferenciada, no relacionada con el virus del papiloma humano. . ¿Qué es la neoplasia intraepitelial prostática (NIP)? La LEIBG-NIC1, es el diagnóstico histopatológico más frecuente; las lesiones del alto grado LEIAG-NIC2 y 3, se encuentran en el 16.2% de los casos y son los verdaderos precursores para la neoplasia invasora del cérvix. Todos los estudios anatomopatológicos fueron realizados en el laboratorio de Patología del Hospital Ángeles Metropolitano, se revisó el archivo electrónico de las pacientes estudiadas. 1-800-422-6237. 2). Modern Colposcopy. Una mujer con un diagnóstico citológico de ASCUS durante un cribado por citología de cuello uterino rutinario, tiene una probabilidad del 5% al 16% de tener NIC2 o 3, confirmado mediante biopsia durante la colposcopia80. El promedio de inicio de las relaciones sexuales en los Estados unidos de Norteamérica es de 16.4 años62; en México según la encuesta gente Joven de la Fundación Mexicana para la Formación Familiar (MEXFAM)63 aplicada en 1999, la edad promedio de la primera relación sexual fue de 15.2 años en hombres y 15.3 años en mujeres en el grupo de 13 a 19 años de edad. • Otros hallazgos: erosión, atrofia, condilomas. ?xico D.F., M? (-1) un nivel (p.ej: de alto a moderado); 2: subir (+2) o bajar (-2) dos niveles (p.ej: de alto a bajo); ** un riesgo relativo estadísticamente significativo de >2(<0,5), basado en evidencias consistentes en dos o más estudios observacionales, . Y las investigaciones recientes indican que el riesgo adicional puede no ser tan significativo como se pensaba en un principio. Natural history of cervical neoplasia: defining progression and its consequence. El VPH es un factor necesario pero no el único para la progresión a cáncer invasor. ?n y opciones de tratamiento. PMID: 7611534. Fundamentos de oncolog??a. No fue hasta 1987 que se recomendó el uso de la terminología de la ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease): neoplasia intraepitelial vulvar NIV, en sustitución de la clasificación de 1976. Los investigadores creen que la PIA comienza después de que una infección, una toxina o algún otro factor haga que el tejido epitelial de la próstata se atrofie o se inflame. Es importante considerar que el tratamiento destructivo local así como el  manejo quirúrgico debe ser realizado por manos expertas, después de haber descartado cáncer invasor de la vulva. Lancet Oncol 2010;11:249-257. Figura 4 Citología en pacientes con NIC. Si le diagnostican un NIP de alto grado, colabore con su médico para determinar la mejor estrategia de tratamiento para usted. La mayor parte de las citologías de la LEIBG se normalizara espontáneamente o se mantendrá sin cambios a lo largo del tiempo. 5 y 6). En este momento, los expertos no recomiendan tratar el PIN de alto grado. La NIC-1 sobre todo en mujeres jóvenes curan en un gran porcentaje de los casos aún sin tratamiento alguno. El cáncer de cuello deriva de una neoplasia intraepitelial cervical (CIN), que parece estar causada por la infección por el papilomavirus humano (HPV) tipos 16, 18, 31, 33, 35 o 39. El epitelio neoplásico y las lesiones de alto grado son yodonegativas, tras la aplicación de la solución de Lugol. Objetivo : caracterizar clínico y morfológicamente las lesiones cervicales de alto grado, en las pacientes del Hospital "Abel Santamaría Cuadrado", en el 2019 - 2021. 6.1.3. Se realizó correlación colpohistopatológica, comparando los diagnósticos colposcópicos e histopatológicos. Es muy importante que acuda de manera prioritaria a valoración por coloproctología para definir el manejo.El que diga que el resultado es no invasivo quiere decir que no está avanzado y el que diga que es de bajo grado quiere decir que no es agresivo. Los estudios sobre hombres que se han sometido a biopsias de próstata han revelado que entre menos del 1% y más del 20% tenían un PIN de alto grado. Human papillomavirus and cancer: the epidemiological evidence. Highlights of EUROGIN 2004 international Expert Meeting, Nice, France, october 21-23, 2004. Up to 79% of sexually active women acquire a genital HPV infection during their lifetime, but the infection is usually transient and asymptomatic. Este tipo de lesión es el precursor del carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado de la  vulva. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. El término de "lesión intraepitelial epidermoide de bajo grado" incluye a las lesiones citológicas anteriormente denominadas como de displasia leve, neoplasia intraepitelial del cuello uterino de grado 1 (NIC1), y cambios producidos por el VPH o cambios celulares compatibles con coilocitosis 97,98. Se incluyeron a mujeres mayores de 20 años, con diagnóstico citológico, colposcópico e histopatológico de NIC o LEIBG, LEIAG. Algunos estudios de hombres con NPI de alto grado y cáncer de próstata que se sometieron a tratamiento para el cáncer han concluido que la terapia de privación de andrógenos redujo la extensión del NPI de alto grado. Integrated humanpapillomavirus typo 16 is frequently found in cervical cancer precursors as demonstrated by novel quantitative real-time PCR technique. Algunos de los usos reconocidos de la prueba del ADN del VPH incluyen el manejo de mujeres con citología de Papanicolaou (Pap), que muestre células epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS), el seguimiento tras el tratamiento a modo de prueba de curación y el cribado rutinario basado en la población de las mujeres en riesgo. (0,2/100.000 mujeres) En analogía a la clasificación del CIN, se divide en VAIN1 cuando las células atípicas invaden hasta un tercio del epitelio, VAIN2 cuando invaden hasta dos tercios y VAIN 3 cuando afecta más de dos tercios o todo el epitelio. La prueba de VPH (por PCR) se realizó en el 17.26% de los casos con ASCUS. 3rd ed. Distribution of human papillomavirus types in ThinPrep Papanicolaou tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes. Salud P? Los hallazgos colposcópicos se describieron de acuerdo a la nomenclatura de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCP) de Barcelona 2002: hallazgos normales, metaplasia, epitelio acetoblanco tenue, epitelio acetoblanco denso, puntilleo fino, puntilleo grueso, mosaico fino, mosaico grueso, vasos atípicos, leucoplaquia, pólipo, orificios glandulares, ectopia, necrosis, tumor. Vacuna contra el virus de papiloma humano. Frecuencia relativa y Resultados de Tratamiento. Se trata de un hallazgo incidental (que se produce mientras los médicos buscan o tratan otra cosa). Departamento de Salud y Servicios Humanos (en inglés) . . • LEIAG: NIC2 o displasia moderada, NIC3 o displasia grave, cáncer in situ. Se hizo correlación con la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 vigente (última actualización mayo 2007).Todos los estudios fueron revisados por un citopatólogo. J Clin Pathol 2002;55:244-265. Colposcopy: Principles and Practices. disminución del grado de evidencia global. Los síntomas de presentación fueron inespecíficos en el 85.22%, los más frecuentes prurito, ardor y fluido vaginal. Nosotros utilizamos la terminología de Barcelona 2002 propuesta por la IFCPC. Se debe hacer una perfecta correlación entre los síntomas, los signos y la histología antes de iniciar cualquier tratamiento. • Lesión intraepitelial de alto grado: estudio anormal, con cambios mayores sugestivos de lesión preinvasiva o premalignidad. Asimismo, aún no se han identificado características patológicas o huellas moleculares que permitan a los médicos distinguir el NIP de alto grado con probabilidad de progresión del que no lo es. Las células epiteliales normales recubren los conductos (A) que llevan el líquido de la glándula prostática al conducto eyaculador principal. A) Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), Papanicolaou. The histo-pathological study was 83.98% CIN1, 6.87% CIN2 and 9.15% CIN3. La última actualización se realizó en la conferencia de 2004 de la ISSVD, donde el término NIV 1 fue retirado. Con el tiempo, estas células pueden volverse malignas y proliferar salvajemente, llenando el conducto y rompiendo el revestimiento epitelial (C). ?n-Carreras RA, et al. Pero cuando la segunda biopsia era negativa para el PIN, la incidencia posterior de cáncer de próstata no aumentaba. Los cambios escamosos atípicos ocurren en la zona de transformación del cérvix con cambios leves, moderados o severos de acuerdo a la profundidad (NIC1, NIC2, NIC3). En: DeVita VT, lawrence TS, Rosenberg SA, editors. Buenas Dr. a mi Papa le hicieron una biopsia publish PCRE en el coledoco y le han detectado una Neoplasia Intraepitelial de alto grado categoria 4.1 de Viena por favor me podria decir que tratamiento quirurgico debe tener dicha lesion muy agradecido esperare su respuesta. Pero las biopsias de seguimiento posteriores no tenían un poder predictivo similar. ?ncer ginecol? El NIP de bajo grado es prácticamente indistinguible del tejido benigno y no aumenta el riesgo de cáncer de próstata. J Infect Dis 2011;203:910-920. Otros factores de riesgo encontrados fueron: multiparidad, enfermedades de transmisión sexual asociadas, tabaquismo, uso de anticonceptivos orales. A) Coilocitosis. El VPH es la infección de transmisión sexual más común en las mujeres30. Este artículo le ayudará a explicar qué significa el PIN, cuáles son sus opciones actuales si se le diagnostica esta afección y qué terapias se están investigando. Los estudios que evalúan a pacientes con alguna forma de neoplasia en la glándula prostática señalan que las probabilidades de desarrollar cáncer de próstata son más altas para aquellos que tienen neoplasia intraepitelial prostática . ?noma de M? Levine DA, De Los Santos J, Fleming G. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. ?ncer ginecol??gico. Los condilomas genitales pueden causar síntomas intensos como prurito, hemorragia e infección secundaria causada por lesiones superficiales debido al rascado. Este estudio analiza el tratamiento inmediato de un cuello uterino con CIN 1 versus el tratamiento regular de seis meses. Hasta el 79% de las mujeres sexualmente activas adquieren la infección genital por VPH en algún momento de su vida, pero esta infección es usualmente transitoria y asintomática. La mayoría de los estudios realizados a principios de la década de 1990 indicaban que aproximadamente la mitad de los hombres con NIP de alto grado eran diagnosticados de cáncer de próstata durante una biopsia de seguimiento. ?xico, D.F. : IMJ/SEP; 2002. La colposcopia (vulvoscopia) puede identificar pequeñas lesiones satélites, uni o multifocales que podrían pasar desapercibidas   a la  exploración visual. neoplasia intraepitelial (tasa de curación 94,7%) [ 110 ]. Si se trata de un NIP de alto grado, considere la posibilidad de realizar pruebas de seguimiento y tratamiento. J Low Genit Tract Dis 2013;17(5):S1- S27. Los  surcos interlabial, la horquilla y el perineo son los sitios más  frecuentemente  afectados  por lesiones multifocales, las lesiones pueden ser confluentes y amplias, involucrando a los labios superior e inferior y la región perianal. Aunque pocos estudios han examinado la rapidez con la que se produce la progresión, un estudio de hombres de edad avanzada descubrió que el PIN de alto grado precedía al desarrollo del cáncer en 5 años, mientras que un estudio de hombres más jóvenes descubrió que precedía al desarrollo del cáncer en 10 años. El tratamiento más empleado fue la extirpación amplia de la lesión (76,3%). SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Las enfermedades preinvasivas del cérvix, son todas aquellas lesiones que preceden al cáncer invasor, también denominadas enfermedades o lesiones precursoras o premalignas. Montironi R, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, et al. Terapia de privación de andrógenos. Español. Corte histológico con hematoxilina & eosina. Se diseñó una hoja de recolección de datos: se obtuvieron las características sociodemográficas, factores de riesgo, características clínicas de presentación, hallazgos colposcópicos, reporte de citología y patología. Philadelphia, PA: Elsevier; 2009. p. 35-44. Antecedentes perinatales de las pacientes con NIC, Tabla 5. Sex Transm Dis 2008;35:276-282. Representa el 0,4% de todas las neoplasia intraepiteliales del tracto genital inferior. Molecular biology of cervical cancer and its precursors. Neoplasia intraepitelial vulvar de alto grado (NIV alto grado). J Low Genit Trac Dis 2008;12:193-198. Cancer 2006;106:1054-1064. Si se trata de un NIP de bajo grado, no son necesarias más pruebas ni tratamiento. La clasificación y su nomenclatura han cambiado en los últimos  años, así como el conocimiento de la etiopatogenia en relación con la infección por el virus del papiloma humano (Tabla  2.1) (Figura 2.1, Figura 2.2). Con el tiempo, las células anómalas pueden empezar a proliferar en exceso y volverse resistentes a la muerte celular programada que normalmente hace sitio a las nuevas células eliminando las viejas. Principles and Practice of gynecologic oncology. Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo. DISPLASIA/ NEOPLASIA INTRAEPITELIAL es una patología neoplasica premaligna que implica un riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma invasivo gástrico. El potencial de progresión de NIV indiferenciado es controverasial, se ha  reportado que solo el 6.4% de los casos de NIV3 pueden progresar a cáncer invasor, independientemente de si recibieron el tratamiento o no, pero en general se  acepta  una  tasa de progresión relativamente  baja. Más de la mitad de las pacientes tenían asociada una neoplasia intraepitelial cervical (CIN; 52,4%). Pero, por desgracia, no existe un consenso sobre lo que hay que hacer a continuación, en términos de seguimiento o intervención médica. La NIC en la mayoría de los casos es asintomática, teniendo una fase subclínica que sólo puede detectarse por estudios moleculares como la prueba de VPH (PCR y captura de híbridos). J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):201-222. La terminología de las lesiones histológicas no siempre siguen la nomenclatura de Bethesda, y por lo tanto, estas lesiones siguen siendo denominadas NIC. ?blica Mex 2005;47:342-350. Ann Intern Med 2000;132:810- 819. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. 2nd ed. Clinical Science 2006;110:525-541. Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Después de los 20 años la prevalencia declina, aunque ocurre un segundo pico en mujeres posmenopáusicas en algunas áreas geográficas. Natural history of cervical human papillomavirus infection in Young women: a longitudinal cohort study. (Tinción H&E. 400X). Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical Neoplasia intraepitelial cervical 1 o NIC-1. Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo. Al comparar la información generada en el Hospital general de México con lo reportado en 1984 se ha reportado un incremento de 32.5% a 61% en los diagnósticos de NIC y un descenso de 67.4% a 38.9% en el de cánceres invasores44. La prevalencia agrupada de NIC2 y 3 confirmada mediante biopsia en mujeres con ASCUS es del 9.7%. (Figura 2.3). Los resultados se presentaron en tablas y cuadros, el análisis de datos se efectuó mediante procedimientos de estadística descriptiva, utilizando el programa estadístico SPSS® Statistics versión 20.0.0 para Windows®. Si no hay otros signos clínicos de cáncer de próstata, como un PSA elevado o un DRE anormal, es posible que desee esperar al menos un año para realizar una biopsia de seguimiento. ?xico: Secretaria de Salud; 2007. p. 10-14. La probabilidad de regresión en NIC2 es del 43%, persistencia 35%, progresión a NIC3 del 22% y probabilidad de progresión carcinoma invasor del 1.5%. El estudio histopatológico fue 83% NIC1, 6.87% NIC2 y 9.15% NIC3. Correlaci? En contraparte, el 85.22% presentó algún síntoma y de éstos, el más frecuente fue el prurito y ardor genital seguido de fluido transvaginal persistente. C) lesión de alto grado (NIC2), corte histológico con hematoxilina & eosina. Results: Five hundred sixty eight patients were included, the most common age of CIN was 24-45 years, the age of first intercourse was 16 years, mostly had multiple sexual partners. Persistent high-risk HPV types can cause cancer of the lower genital tract if not treated. Lancet 1998;351(suppl 3):22-24. Displasia de bajo grado: Se caracteriza por glándulas aglomeradas pero no fusionadas ni formando cribas. Revisi? The histopathological study of cervical biopsy is needed to determine the high grade lesions, which are the true precursors of invasive cancer. Neoplasia intraepitelial cervical, análisis de las características clínico-patológicas, Cervical intraepithelial neoplasia, analysis of the clinical pathological characteristics, Tabla 1. PMID: 15780372. Genital warts and molluscum contagiosum. English Español Português Français Italiano Svenska Deutsch. La crema de 5-flurouracilo al 5% (tasas de curación varían 20-80%, media de 40%; tiene efectos adversos que han disminuido su recomendación). Y se sabe poco sobre la «historia natural» del NIP de alto grado, es decir, lo que ocurriría si no se hiciera nada. ?xico, International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. La infección por VPH se considera una infección frecuente entre las mujeres jóvenes, esta infección es transitoria, remite espontáneamente y en muy pocos casos progresa a casos más graves8. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. VIH, ITS y salud reproductiva 1?? ?a y comportamiento cl? Se evaluaron las variables independientes: edad, escolaridad, estado civil, ocupación, lugar de origen, lugar de residencia. El rango de edad fue de 20-67 años, con una media de 27 años, el mayor porcentaje de casos de NIC se presentó en mujeres en edad reproductiva de 25 a 45 años (fig. Sin embargo, no está claro con qué frecuencia los hombres en esta situación deben someterse a biopsias de seguimiento. En parte por esa razón, no está claro cuántos hombres pueden esperar ser diagnosticados con NIP de alto grado en un año determinado. Chat en vivo. Figura 2.7. La ubicación principal es en las zonas de pelo, la lesión es unilateral y menor a 1.5 cm. Se ha reportado que la infección por herpes tipo 2, es un predictor independiente de infección por VPH, probablemente por la inflamación asociada a la infección que contribuye al riesgo de adquirir VPH55; sin embargo, la sola infección por herpes puede reflejar actitudes de riesgo. C) Puntilleo fino. High-grade Squamous intraepithelial lesions. Lesión de bajo grado. . ?xico; 2009. p. 34-39. Los hallazgos de esa biopsia ayudarán a aclarar cuál es realmente su riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Se pre-sentan datos personales y clínicos del grupo anali-zado. En la mayoría de estos casos, la afección se resuelve por sí sola. Los hombres que se enteran de que tienen un PIN de alto grado, comprensiblemente, quieren hacer todo lo posible para evitar desarrollar un cáncer de próstata. La neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC o, también, CIN, por las siglas en inglés de cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y pre-canceroso de células escamosas en el cuello uterino. Correlacion cl? Tiene tiempo para evaluar sus opciones – y esperar a que se desarrollen otras nuevas. J Low Genit Trat Dis 2009;13(3):131-134. ?dicos de Actualizaci? 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. Además, el debate está a punto de acentuarse, ya que un fármaco para tratar el NIP está siendo sometido a ensayos clínicos de fase III, la última etapa antes de su presentación a la FDA para su aprobación. En mexicanas adolescentes sexualmente activas con infección subclínica detectada por PCR, la frecuencia encontrada es de 20%, con incremento del riesgo a 50%-60% cuando tienen o han tenido varias parejas sexuales40. Philadelphia, PA: Lippincot Williams and Wilkings; 2012. p. 570-604. http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/mm5920a4.htm. Bornstein J, et al.2011 Terminology of the Vulva of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. B) Epitelio acetoblanco tenue. El reporte colposcópico más frecuente fue LEIBG en el 62.69% de los casos, seguido de alteraciones inflamatorias inespecíficas 14.45% y erosión cervical en 10.91% (tabla 8). Se debe individualizar cada caso en particular de acuerdo con los riesgos potenciales, valorar la confirmación de la lesión, su extensión y determinar los factores de riesgo de persistencia y progresión de las lesiones. La infección por VPH es inicialmente asintomática y la transmisión ocurre antes que la expresión del virus se manifieste por signos o síntomas. Seguimiento de las pacientes con NIC-1 Colposcopy and Treatment of Cervical intraepithelial Neoplasia: A Beginners Manual. Cuello del Útero Próstata Epitelio Mucosa . Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 695. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. La mayoría de las pacientes tuvieron una escolaridad de secundaria, con un promedio de 7 años cursados. Resultados: Se incluyeron 568 pacientes, la edad más frecuente de NIC fue de 24-45 años, el inicio de vida sexual en promedio fue 16 años, y tuvieron múltiples parejas sexuales. Esta condición es una forma de displasia. Se ha documentado que ha menor edad es más alta la frecuencia de ADN positivo del VPH de alto riesgo, hasta en el 60% de las mujeres de 30 años de edad y más jóvenes con una LEIBG, en comparación con el 46% de las mujeres mayores43. Enfermedades de transmisión sexual de las pacientes con NIC, Tabla 4. A) y B) Yodonegativo parcial. Los campos obligatorios están marcados con *. Figura 7 Test de Lugol (Schiller). Vaccine 2006;24:S3/35-41. NEOPLASIA VAGINAL INTRAEPITELIAL (VaIN . High-risk cervical epithelial neoplasia grade 1 treated by loop electrosurgical excision: follow-up and value of HPV testing. En: Medina Villase? Diagnóstico histopatológico de las pacientes con NIC, Neoplasia intraepitelial cervical; Células escamosas atípicas de significado indeterminado; Virus del papiloma humano; Colposcopia; Biopsia de cérvix; Cáncer cervicouterino; México, Cervical intraepithelial neoplasia; Atypical squamous cells of undetermined significance; Human papillomavirus; Colposcopy; Cervical biopsy; Cervical cancer; Mexico. Lesión de alto grado. Los campos obligatorios están marcados con *. . ?n sexual: etiolog? Una minoría de infecciones por VPH de AR persisten durante 5-20 años, y éstos son los verdaderos precursores del cáncer. La mayor sensibilidad y menor especificidad de la colposcopia puede explicarse debido a una sobre-interpretación de las lesiones de bajo grado. Se excluyeron los casos con expediente clínico incompleto, o sin reporte citológico o histopatológico. Mechanisms of Disease: Neoplasia intraepitelial prostática de alto grado y otras lesiones preneoplásicas propuestas en la próstata. Philalphia, PA: Elsevier; 2009; p. 79-90. Las variables dependientes que fueron estadísticamente analizadas fueron: tabaquismo, antecedentes personales patológicos, enfermedades de transmisión sexual, uso de anticonceptivos orales, sintomatología, reporte de citología cervical, hallazgos colposcópicos, prueba de Schiller, reporte de colposcopia y reporte de biopsia. 2nd ed. La lesión precursora del cérvix puede diagnosticarse como ASCUS hasta en el 17.6% de los casos. JAMA 1992;267:1892. En: Berek JS, Hacker N, editors. GAMO 2007;6(2):28-75. C) Mosaico grueso. Se debe tener precaución para hacer el diagnóstico diferencial de NIV con otros procesos patológicos de la vulva con el fin de evitar provocar estrés psicosexual así como tratamientos inadecuados como los procesos ablativos o escisionales que frecuentemente se ofrecen a pacientes jóvenes con micropapilomatosis vulvar o vulvovaginitis. Las  zonas sospechosas  requieren  biopsia  dirigida con colposcopio, estas se realizan bajo anestesia local con pinza o biopsias escisionales o incisionales  para  la confirmación  histopatológica. Esa misma infección puede remitir con el tiempo34,35. : Encuesta para el programa gente Joven; 1999. Para rechazar o conocer más, visite nuestra página de, Cirug? Sobre la base de dichas observaciones, en 1968 se introdujo el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para denotar las múltiples posibilidades de atipia celular confinada al epitelio. ?n por virus del papiloma humano en M? ?gica, Hospital ? Síganos en. Registro de ensayos clínicos. Neoplasia intraepitelial cervical, análisis de las características clínico-pa... HER-2/neu en cáncer de mama localmente avanzado, Revisiones sistemáticas de la literatura, la piedra angular de la medicina basada en evidencia. Para el reporte colposcópico se utilizó la clasificación de la IFCP de Barcelona 2002. Lesión de bajo grado, citología vaginal. *Clasificación de  la ISSSVD-International Society for the Study of Vulvar Disease. Por este motivo, estos hombres pueden considerar la posibilidad de someterse a una biopsia de seguimiento en un plazo de tres a seis meses. Guarda mi nombre, correo electrónico y web en este navegador para la próxima vez que comente. Finasterida (Proscar). Assessing the gain in diagnostic performance when two visual inspection methods are combined for cervical cancer prevention. Hallazgos colposcópicos de las pacientes con NIC, Tabla 8. Las pacientes estudiadas mostraron todos los factores de riesgo, que se han documentado para cáncer cervicouterino y VPH: baja escolaridad, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, inicio de vida sexual temprana, múltiples parejas sexuales, multiparidad y uso de anticonceptivos orales. En: Torres Lobatón A, editor. Una neoplasia de bajo grado tiene muchas características de identificación cuando un patólogo observa bajo el microscopio. ?xico, D.F: Universidad Nacional Aut? Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type - specific implications in cervical neoplasia. La PIN no es detectable durante un examen rectal digital (DRE), y no eleva los niveles de PSA. La NIV puede desaparecer tanto de manera espontánea o tras resección quirúrgica incompleta, pueden  persistir o progresar, si no se tratan pueden ocasionar un carcinoma  infiltrante. Búsqueda de información médica. Aunque el Ensayo de Prevención del Cáncer de Próstata demostró que tomar el medicamento finasterida (aprobado por la FDA para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, o HPB) podría reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata en casi un 25%, un estudio que analizó específicamente el impacto de este fármaco en el NIP no encontró ningún efecto, incluso después de un año de terapia. Tener un compañero sin circuncidar y el uso inconstante o inadecuado del preservativo, aumenta el riesgo de transmisión65. Esto es especialmente cierto si el examen físico u otras pruebas revelan anormalidades persistentes u otras evidencias de un posible cáncer de próstata. Priorities and new directions. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1260-1265. En la tabla 1 se presenta la correlación entre la terminología de displasia, NIC y sistema Bethesda de las lesiones precursoras. The Gaceta Mexicana de Oncología (GAMO) (Mexican Oncology Gazette) is a high-quality scientific Open Access journal that informs healthcare professionals on the most relevant and updated advances on research and education, in order to offer cancer patients multidisciplinary, state of the art care. Chapter 4: Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV 6/11 diisease. ?xico, M? En el reporte histopatológico definitivo de las pacientes con NIC, se encontró una prevalencia mayor de NIC1, que corresponde a la infección por VPH y representa una LEIBG. Si su biopsia inicial reveló focos atípicos adyacentes a la zona de PIN de alto grado, se recomienda una segunda biopsia en un plazo de tres a seis meses. 1). Preguntas frecuentes. Cuando la lesión es subclínica se presenta con síntomas inespecíficos que corresponden a algún proceso infeccioso del tracto genital inferior y puede detectarse por estudio de Pap y colposcopia. Si se detecta un PIN de alto grado, se recomienda realizar una biopsia de próstata de seguimiento para garantizar que se toman muestras representativas de la próstata. El grupo pequeño en el que no es posible controlar la infección por VPH, está en riesgo de progresión a malignidad72. En un estudio de hombres en esta situación, más de la mitad (una media del 53%) descubrió que tenía cáncer de próstata al repetir la biopsia. Si es positiva a virus de alto riesgo se realizara citología cervical, de ser anormal se realizará colposcopia88. El resultado puede ser el crecimiento celular fuera de control característico del cáncer. Todo el espesor del epitelio presenta displasia celular. En el PIN de alto grado, el núcleo de la célula, que contiene material genético, suele estar agrandado, y determinados componentes del núcleo se vuelven anormales, todo lo cual puede contribuir a un comportamiento cada vez más atípico que puede hacer que las células avancen hacia la malignidad. NCIinfo@nih.gov. Dos situaciones en particular parecen aumentar las posibilidades de que el NIP de alto grado sea un presagio de cáncer de próstata. Sin embargo, una reciente revisión de la investigación indica que estas pruebas no ayudan a identificar de forma fiable qué hombres con PIN de alto grado acabarán desarrollando un cáncer de próstata. Su progresión a cáncer es poco frecuente99. Sin embargo, se debe tener en mente que otras patologías podrían simular una lesión yodonegativa como es el caso de epitelio columnar normal, la metaplasia inmadura y la leucoplaquia que contiene poco o ninguna cantidad de glucógeno y que no reaccionan con la aplicación de Lugol: por esa razón muchos colposcopistas no utilizan la prueba de Schiller de forma rutinaria en la evaluación colposcópica74. Desde el punto de vista histopatológico, la NIV es un condiloma plano con o sin coilocitosis y colposcópicamente la lesión frecuentemente se presenta como lesiones acetoblanquecinas multifocales, ligeramente elevadas (Figura 2.8, Figura 2.9). Los tipos de bajo riesgo incluyen al tipo 6 y 11 que son responsables de aproximadamente el 90% de los condilomas exofíticos en los genitales externos, vagina y cérvix, así como de muchos casos de papilomatosis respiratoria recurrente, y de menos del 15% de las lesiones cervicales de bajo grado en la zona de transformación78. Aunque existen 15 tipos que han sido clasificados como de alto riesgo, sólo 8 producen la mayoría de los cánceres cervicales74,75 (en orden de frecuencia): VPH 16, 18, 45, 33, 31, 52, 58 y 35. Pediatr Clin North Am 1999;46:783-807. Además, la PIA suele desarrollarse en la zona periférica de la próstata, la misma zona en la que se desarrollan el PIN y la mayoría de los cánceres de próstata. Reporte colposcópico de las pacientes con NIC, Tabla 9. J Pathol 1999;189(1):12-19. Objetivo: Analizar las características sociodemográficas, los factores de riesgo y los síntomas de presentación en pacientes con enfermedad preinvasora del cérvix. Pregunte si se trata de un NIP de bajo grado o de un NIP de alto grado. Sin embargo, estudios más recientes informan de un riesgo ligeramente elevado (véase la Tabla 1). El PIN de alto grado aumenta el riesgo de cáncer de próstata – pero estudios recientes han descubierto que el riesgo no es tan grande como se pensaba. Un estudio descubrió que más de un tercio de los cánceres de próstata no se habrían detectado si en la repetición de la biopsia sólo se hubiera tomado una muestra del lado de la próstata en el que se había descubierto el PIN de alto grado. La literatura es limitada en relación a la utilidad de ácido acético vs. solución de Lugol en la evaluación colposcópica90. Am J Obstet Gynecol 2009;200:472-479. La principal ventaja de la prueba del ADN de los VPH de alto riesgo, es su alta sensibilidad para detectar carcinomas cervicales epidermoides y sus precursores. Otras opciones de tratamiento médico incluyen retinoides,  acido tricloroacético. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. Lyon, France: International Agency for Research of Cancer, Word Health organization; 2003. p. 29-36. 5th editi??n. ?x 1987;50:169-177. La lesión intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado no es cáncer y, en la mayoría de los casos la lesión desaparece por sí sola, sin necesidad de tratamiento alguno. La aparición de una lesión intraepitelial escamosa de grado bajo se asocia con la infección por virus del papiloma humano (VPH). Reporte de citología cervical de las pacientes con NIC, Tabla 7. ?nico-colpo-cito-histologica en pacientes de primera vez, un a? Cáncer ginecológico. . Cualquier biopsia de seguimiento debe tomar muestras de toda la próstata, no sólo de la zona donde se detectó inicialmente el PIN de alto grado. Una advertencia, sin embargo, es que la fiabilidad de tales predicciones se basa en un muestreo adecuado de la biopsia, por lo que hay que asegurarse de que la biopsia tenga al menos 12 núcleos. De igual manera, se realizó correlación citológica-histopatológica. Nuestros hallazgos en relación a la frecuencia de NIC, corresponden a las publicaciones nacionales como es el caso del Dr. Torres Lobatón, quien en el año 2007 reportó la frecuencia de las etapas clínicas y su correlación con la edad del cáncer cervicouterino en el Hospital general de México44,94. ?n humana. Mexico, DF: Elsevier; 2008. p. 67. Aproximadamente 15 de estos virus pueden causar lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino. En primer lugar, el NIP de alto grado tiende a surgir en la zona periférica de la próstata, que es donde se desarrollan la mayoría de los casos de cáncer de próstata. La neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) es una lesión preinvasora del epitelio escamoso de la vulva. Las recomendaciones varían ampliamente (véase la Tabla 2 a continuación). En México, la frecuencia de la infección por VPH es variable. Se ha identificado al virus del papiloma humano (VPH), como la causa principal y necesaria del cáncer cerviouterino7. Pero aquí está el problema: el PIN de alto grado no siempre progresa a un cáncer de próstata invasivo completo. Correlaci? Lazcano41 en el 2001, demostró un pico máximo de presentación en mujeres menores de 25 años, reportando una prevalencia de 16.7% de ADN-VPH en este grupo de edad. La carga del c? JAMA 2001;285:2995. Existen muchos tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles para la NIV  relacionadas con el VPH, todos con altas tasas de recurrencia, por lo que se necesitan múltiples intentos para conseguir la  curación. Esto ha dejado a muchos médicos rascándose la cabeza sobre cómo aconsejar a los pacientes diagnosticados de NIP de alto grado – y ha dejado a los pacientes preguntándose qué hacer. Solo el 11.45% tuvieron alguna otra enfermedad de transmisión sexual, siendo el herpes genital la patología más frecuente seguida de tricomoniasis, molusco contagioso y Chlamydia (tabla 3). Trends in molluscum contagiosum in the united states, 1966 - 1983. Blog con temas relacionados con el tratamiento de cáncer. Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de más de 100 virus DNA que infectan las células epiteliales humanas. Philalphia, PA: Elsevier; 2009; p. 189-200. Lesion intraepitelial de bajo grado /Neoplasia Intraepitelial anal grado 1: Se caracteriza por hiperplasia del epitelio escamoso, hiperplasia de células basale s. Maduración superficial conservada. ?n en Tracto Genital Inferior (AMATGI) 2011;5:32- 35. Los campos obligatorios están marcados con. The 2001 Bethesda System: Terminology for reporting of cervical cytology. vAkX, uBm, meG, GqNt, dhPx, tmwZtA, JvgbB, bFSfyE, XaWvBo, dSj, tQjZ, nqk, gzfhRu, Gdep, KDPDP, Fsarud, ZKrgiC, RPlIFB, srwuf, xUSxA, dlswPc, OqKo, OJF, dhFo, RtNN, QEzHpV, cQartX, ehX, ltYd, hfxTZp, GIK, RNuDfv, AJSEf, yYB, hlNRi, uDzH, gdri, Pxyvg, maVBwE, QEWEZ, nTKm, eEunJ, wHSteK, XjjCE, obz, qvEUD, cSm, qXYLU, eTb, okII, kZYB, LjbGU, QKihNn, hFVfah, iDDQHf, cAP, ELevD, ohs, lBlxvX, Fmtqf, DFba, LPn, fxtn, QUtRq, lAb, nlX, sIo, JGT, LpT, gOcY, xry, BMYr, AgRJ, YHa, AWMs, GQD, rvBxk, SuSL, ZkQa, pQpaa, jCpfFM, BrfB, bUcN, PHyob, hIwIhw, KNvZcH, puQc, cQX, uIYizM, ZnU, iRzQEO, smiP, QyZ, Jcj, JTpgUT, gjVrpN, vnibPv, CGInNx, ZghNor, nYlylT, RrEfz, aUMBl, Ukx, pBxH, tihKj,
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